IGREJA:
ENDEREÇO:
BAIRRO FONE:
FAX:
CEP:
CIDADE: ESTADO:
PASTOR:
ENDEREÇO PASTOR:
BAIRRO:
FONE:
FAX:
CEP:
CIDADE: ESTADO:
LÍDER DO CONSELHO MISSIONÁRIO:
ENDEREÇO LÍDER:
BAIRRO:
FONE:
FAX:
CEP:
CIDADE: ESTADO:
DATA:

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Assinatura do Pastor

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Assinatura do Líder do Conselho (se houver)